Приложение к Положению о правилах приема,
перевода и отчисления граждан в Муниципальное
бюджетное общеобразовательное учреждение
среднюю общеобразовательную школу №5,
утвержденного приказом №44-а от 26.01.2024 г.
Директору МБОУСОШ № 5 Л.В. Бредюк
от родителя (законного представителя)
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Место регистрации (адрес) индекс ________________
______________________________________________
тел.__________________________________________
email._________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь) - __________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество — полностью)
____________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения )
проживающего по адресу:___________________________________________________
в ________ класс.
Сведения о родителях (законных представителях)
Мать:_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(место проживания, контактный телефон)
Отец:_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(место проживания, контактный телефон)
Наличие (отсутствие) права внеочередного, первоочередного или преимущественного
приёма.
Наличие (отсутствие) потребности ребёнка в обучении по адаптированной
образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при
наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации.
С Уставом МБОУСОШ № 5, с лицензией на осуществление образовательной
деятельности,
со
свидетельством
о
государственной
аккредитации,
с
образовательными программами, с графиком (режимом) работы и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а).
На обработку персональных данных моих и моего ребёнка в порядке,
установленном
законодательством
Российской
Федерации
согласен(а)___________________________________________________________
(подпись родителя (законного представителя))
К заявлению прилагаю следующие документы:
□ копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребёнка или поступающего;
□ копию свидетельства о рождении ребёнка или документа, подтверждающего
родство заявителя;
□ копию документа, подтверждающего установление опеки или попечительства
(при необходимости);
□ копию документа о регистрации ребёнка или поступающего по месту
жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или справку о
приёме документов для оформления регистрации по месту жительства;
□ справку с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнка
(при наличии первоочередного права приёма на обучение);
□ копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
□ другое (указать):________________________________________________.
«___»___________20___ г.
_______________ ________________________
(подпись)
(расшифровка)
